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コロナワクチン接種の予診票の書き方

 新型コロナウイルスワクチンの接種券(クーポン券)と予診票(読み方は「よしんひょう」)は届いたけれども、どのような書き方をすればわからず自信がない、という方もいらっしゃるかと思います。厚生労働省(厚労省)のホームページにも予診票は掲載されておりますが、記入の方法はどのようにすればよいのでしょうか。

 

 まずは下記の記入例をご覧になってください(表示が小さい場合は、拡大してご覧ください)。住民票に記載されている住所が千葉県市川市である場合を例に挙げております。なお、下記の予診票は小児の除いた対象の様式での記入例ですので、小児へのワクチン接種が行われる場合にはこれとは違った様式になることが予想されます。

 では、記載方法などの詳細を確認していきたいと思います。

 

 

 

 1.接種当日に持参するもの

 2.予診票は自宅で記載してから接種会場へ向かう

 3.予診票で記載が必要な箇所

 4.予診票の記載方法・訂正の仕方

 

 

接種当日に持参するもの

 接種当日には、下記のものを医療機関・接種会場にご持参ください。

・接種券(クーポン券)
・本人確認書類:運転免許証、健康保険証など
・予診票
・診察券(任意):接種を受ける医療機関の診察券のお持ちの方

 

 

予診票は自宅で記載してから接種会場へ向かう

 コロナワクチンの接種会場・医療機関は混雑していることが予想されます。接種会場・医療機関のスペースは限られており、接種は多くの方が時間ごとにご予約されておりますので、速やかな接種にご協力ください。このため、予診票はご自宅で事前にご記載ください。

 

 

予診票で記載が必要な箇所

 予診票のうち、上部の2/3をご記載いただければよいです。上述の記入例をご参考になさってください。ここで注意点をいくつか挙げてみます。

・住所は、住民票に記載されている住所をご記載ください。

・持病をお持ちの方は、主治医の先生にワクチン接種可能かどうかをご確認ください。こちらについては接種前日ではご確認が難しいことも多いと思われますので、受診なさった際にご確認をされるのがよいでしょう。

 

 

予診票の記載方法・訂正の仕方

 予診票はボールペンでご記入ください。もし間違えて記入してしまい、訂正が必要な場合は二重線を引いて訂正をなさってください。修正ペン・修正テープのご使用はお控えください。

 また、接種当日にご自身の名前を自署する箇所があります。自署が難しい場合は代筆となりますので、ご家族などの代筆できる方とご一緒に接種会場・医療機関にいらしてください。

 

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