コロナワクチン接種の予診票の書き方
新型コロナウイルスワクチンの接種券（クーポン券）と予診票（読み方は「よしんひょう」）は届いたけれども、どのような書き方をすればわからず自信がない、という方もいらっしゃるかと思います。厚生労働省（厚労省）のホームページにも予診票は掲載されておりますが、記入の方法はどのようにすればよいのでしょうか。
まずは下記の記入例をご覧になってください（表示が小さい場合は、拡大してご覧ください）。住民票に記載されている住所が千葉県市川市である場合を例に挙げております。なお、下記の予診票は小児の除いた対象の様式での記入例ですので、小児へのワクチン接種が行われる場合にはこれとは違った様式になることが予想されます。
では、記載方法などの詳細を確認していきたいと思います。
令和４年５月24日までの様式
令和４年５月25日からの様式
予診票の書き方のポイントを含めた、具体的な流れをご紹介します。
接種当日には、下記のものを医療機関・接種会場にご持参ください。
・接種券（クーポン券）
・本人確認書類：運転免許証、健康保険証など
・予診票
・診察券(任意)：接種を受ける医療機関の診察券のお持ちの方
コロナワクチンの接種会場・医療機関は混雑していることが予想されます。接種会場・医療機関のスペースは限られており、接種は多くの方が時間ごとにご予約されておりますので、速やかな接種にご協力ください。このため、予診票はご自宅で事前にご記載ください。
予診票のうち、上部の2/3と接種希望書の部分をご記載いただければよいです。上述の記入例をご参考になさってください。ここで注意点をいくつか挙げてみます。
・住所は、住民票に記載されている住所をご記載ください。
・自治体から送られてくる時点で名前や住所等は既に記載されていることもあります。この場合は、赤い太枠の中だけを記入しましょう。
予診票はボールペンでご記入ください。もし間違えて記入してしまい、訂正が必要な場合は二重線を引いて訂正をなさってください。修正ペン・修正テープのご使用はお控えください。
また、接種当日にご自身の名前を自署する箇所があります。自署が難しい場合は代筆となりますので、ご家族などの代筆できる方とご一緒に接種会場・医療機関にいらしてください。
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【監修医】
本田 謙次郎（Kenjiro Honda）
市川駅前本田内科クリニック院長／医学博士
東京大学医学部附属病院腎臓・内分泌内科
総合内科専門医・腎臓専門医・透析専門医・厚生労働省認可 臨床研修指導医
略歴
2005 年 東京大学医学部卒、東京大学医学部附属病院・日赤医療センターで初期研修
2007 年 湘南鎌倉総合病院 腎臓内科
2009 年 東京大学大学院医学系研究科（内科学専攻）入学
2013 年 東京大学大学院医学系研究科（内科学専攻）卒業
2014 年 東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 助教
2020 年 市川駅前本田内科クリニック開院・院長就任
その他 宮内庁非常勤侍医、企業産業医等（日本銀行・明治安田生命・日鉄住金建材 ほか）歴任
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本記事は一般情報です。診断・治療は必ず医師の診察をお受けください。
